近日(rì)，國(guó)家醫保局聯合财政部、國(guó)家衛生(shēng)健康委、國(guó)家中醫藥局印發了《2023年(nián)醫療保障基金飛行檢查工(gōng)作(zuò)方案》（以下簡稱《方案》），現對有關内容解讀(dú)如(rú)下。

一、《方案》出台的背景

醫保基金安全穩定運行事(shì)關每一位參保群衆的切身(shēn)利益。黨中央、國(guó)務院曆來(lái)高度重視醫保基金安全，習近平總書(shū)記多次對醫保基金監管工(gōng)作(zuò)作(zuò)出重要指示批示，明确要求加強基金使用監管。國(guó)家醫保局成立以來(lái)，始終把加強醫保基金監管、維護基金安全作(zuò)爲首要任務，探索建立了“以上查下、交叉互檢”的飛行檢查機(jī)制，聯合财政部、國(guó)家衛生(shēng)健康委、國(guó)家中醫藥局等部門(mén)，對定點醫藥機(jī)構、醫保經辦機(jī)構等對象開展了不打招呼、直擊現場的飛行檢查。四年(nián)來(lái)，在有關部門(mén)的緊密配合下，飛行檢查取得(de)了積極成效，累計(jì)查出涉嫌違法違規資金達43.5億元，對鞏固打擊欺詐騙保高壓态勢，深度淨化基金運行環境起到了重要作(zuò)用。

随着飛行檢查工(gōng)作(zuò)的持續開展，醫藥機(jī)構“明目張膽”的騙保行爲得(de)到了有效遏制，但(dàn)違法違規使用醫保基金現象依然普遍存在，同時還(hái)呈現出手段更趨隐蔽并和醫療腐敗交織的特點。因此，還(hái)需通過飛行檢查的有力手段來(lái)保障醫保基金的安全規範使用。今年(nián)5月1日(rì)，《醫療保障基金飛行檢查管理(lǐ)暫行辦法》正式施行，這爲今後依法開展這項工(gōng)作(zuò)奠定了重要制度基礎。今年(nián)5月30日(rì)，國(guó)務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常态化監管的實施意見(jiàn)》，其中明确提出，要推進飛行檢查常态化。爲深入貫徹落實黨中央、國(guó)務院決策部署，嚴厲打擊醫保領域違法違規行爲，堅決守好人(rén)民(mín)群衆“看(kàn)病錢”“救命錢”，四部門(mén)聯合制定《方案》，在全國(guó)範圍内組織開展2023年(nián)醫療保障基金飛行檢查工(gōng)作(zuò)。

二、《方案》的主要内容

一是明确總體(tǐ)要求。《方案》提出，要以四個堅持爲遵循，做好飛行檢查各項工(gōng)作(zuò)。一要堅持問(wèn)題導向，圍繞社會關注的醫保基金使用重點領域開展飛行檢查。聚焦重點是近年(nián)來(lái)醫保監管的主要工(gōng)作(zuò)思路(lù)，目前，醫學影(yǐng)像檢查、臨床檢驗、康複等領域參保群衆反映的問(wèn)題比較突出，爲切實提升人(rén)民(mín)群衆看(kàn)病就(jiù)醫獲得(de)感，今年(nián)将以上三個領域作(zuò)爲檢查重點。二要堅持依法依規，今年(nián)，國(guó)家醫保局聯合有關部門(mén)進一步明确并統一了檢查内容、檢查方法、行爲規範、結果判定、後續處置等方面，各飛行檢查組要依照(zhào)有關規定依法開展檢查工(gōng)作(zuò)，做到執法程序規範、執法依據準确、執法結果公正。三要堅持系統觀念，要通過飛行檢查撕開問(wèn)題“口子”，摸清實際情況并總結形成有效的檢查經驗，同時和專項整治、日(rì)常監管等其他(tā)監督檢查方式有機(jī)銜接起來(lái)，努力做到檢查一個、查透一個、規範一個，成體(tǐ)系地推進醫保基金監管工(gōng)作(zuò)不斷走深走實。四要堅持協調治理(lǐ)，針對檢查發現的問(wèn)題要認真分(fēn)析，屬制度層面的推動制度完善，屬執行層面的加強日(rì)常管理(lǐ)，借助飛行檢查推動醫療保障和醫藥衛生(shēng)事(shì)業高質量發展。

二是明确工(gōng)作(zuò)目标。《方案》明确了今年(nián)飛行檢查的兩項目标：一方面通過徹查醫保領域各類違法違規行爲，持續保持基金監管高壓态勢，進一步壓實定點醫藥機(jī)構合理(lǐ)、規範使用醫保基金的主體(tǐ)責任；另一方面通過飛行檢查後續整改，不斷優化醫療、醫保現行政策，強化經辦機(jī)構審核檢查責任，提升定點醫藥機(jī)構全國(guó)統一醫保信息業務編碼應用的準确性和規範性。

三是明确檢查對象。今年(nián)檢查對象爲定點醫療機(jī)構、定點零售藥店(diàn)、醫保經辦機(jī)構。在檢查對象選取上分(fēn)兩步走，先從(cóng)各省範圍内選擇醫保基金用量較大(dà)的地級市作(zuò)爲被檢城(chéng)市，再從(cóng)被檢城(chéng)市醫保基金支付排名靠前的定點醫藥機(jī)構中現場抽取2家醫院和1家藥店(diàn)，連同當地市級醫保經辦機(jī)構共同作(zuò)爲被檢單位。同時，《方案》強調，檢查組可(kě)根據舉報線索或智能監控疑點提示等直接确定被檢單位。

四是明确檢查内容。今年(nián)檢查範圍爲2021年(nián)1月1日(rì)-2022年(nián)12月31日(rì)期間醫保基金使用和管理(lǐ)情況。《方案》強調，必要時檢查組可(kě)追溯檢查以前年(nián)度或延伸檢查至2023年(nián)度。其中針對定點醫療機(jī)構，主要檢查内控管理(lǐ)、财務管理(lǐ)、藥品耗材集中帶量采購(gòu)執行情況、醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行爲和收費行爲等。爲強化飛行檢查對醫保基金管理(lǐ)的推動作(zuò)用，今年(nián)還(hái)将定點醫療機(jī)構是否規範使用全國(guó)統一的醫保信息業務編碼納入檢查内容。針對定點零售藥店(diàn)，主要檢查是否存在違規刷卡、僞造信息、串換收費、爲非定點機(jī)構結算醫保費用等行爲。針對醫保經辦機(jī)構，主要檢查對定點醫藥機(jī)構和參保人(rén)申報的費用日(rì)常審核、支付以及核查情況，DRG/DIP付費方式下年(nián)度預算額度确定情況，智能審核系統使用情況等。

五是明确各方職責。國(guó)家醫保局會同有關部門(mén)明确檢查重點、制定檢查方案，選派有關人(rén)員(yuán)指導、監督飛行檢查工(gōng)作(zuò)，總結提煉檢查經驗并結合檢查發現的問(wèn)題對醫保現行政策進行研究完善。各省級醫療保障部門(mén)指定人(rén)員(yuán)擔任組長，組織做好隊伍組建、檢查實施、後續整改等工(gōng)作(zuò)，同時參照(zhào)國(guó)家飛行檢查模式，健全省級飛行檢查機(jī)制。财政、衛生(shēng)健康、中醫藥等部門(mén)可(kě)指派人(rén)員(yuán)參與飛行檢查，對涉及本單位職能問(wèn)題認真研究并逐步解決。

六是明确組織程序。國(guó)家醫保局聯合有關部門(mén)采取抽簽的方式随機(jī)匹配參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，計(jì)劃在2023年(nián)7月份完成前期籌備工(gōng)作(zuò)，在2023年(nián)8-12月份完成現場檢查工(gōng)作(zuò)，在2024年(nián)1-3月份完成後續總結工(gōng)作(zuò)。

七是明确組織保障。《方案》從(cóng)加強組織領導、嚴格規範執法、嚴肅後續處置、注重标本兼治等四個方面提出具體(tǐ)要求，強調要規範執法行爲、遵守相(xiàng)關紀律、運用多種手段嚴肅後續處理(lǐ)并強化飛行檢查結果運用，确保本年(nián)度飛行檢查工(gōng)作(zuò)取得(de)成效。

《方案》印發後，四部門(mén)将指導各地按照(zhào)方案開展檢查工(gōng)作(zuò)，紮實有序完成全年(nián)檢查任務。